Andrija

Prema izveštaju Svetske zdravstvene Organizacije (SZO), 23,6% globalne populacije (uzrasta preko 15 godina) je tokom 2018. godine konzumiralo cigarete, dok je danas taj procenat nešto niži (20,9%). Najčešći metod upotrebe duvana je svakako pušenje cigareta (10-14 mg nikotina/cigareta), a u savremenije (no ređe) metode spadaju žvakanje, ušmrkavanje i ostalo, u kojima je koncentracija nikotina manja. Nikotin se u organizam može uneti i u vidu transdermalnih flastera, lozengi, sublingvalnih tableta, inhalatora i nazalnih sprejeva. Ovo se objedinjeno naziva NRT (nicotine replacement therapy) i predstavlja kliničku primenu nikotina, odnosno upotrebu nikotina u svrhu odvikavanja.
Štetnost duvanskog dima po ljudsko zdravlje uključuje i neželjene efekte u oralnoj duplji. U njih spadaju oralni karcinomi, oralne mukozne lezije (leukoplakija, eritroplakija, stomatitis, melanoza), periodontalni apscesi, alveolarni osteitis, sijalolitijaza i karijes. Pored toga, može se uočiti i gubitak zuba, usporeno zarastanje rane nakon hirurgije desni i smanjen osećaj ukusa (hipogeuzija). Krvarenje iz desni je posebno često, a nastaje kao posledica nedovoljnog snabdevanja krvlju usled vazokonstrikcije izazvane nikotinom. Ostali navedeni efekti su posledica pre svega supresivnog dejstva nikotina na imunski sistem. Posebno teška komplikacija sa lošom prognozom je oralni karcinom skvamoznih ćelija, čije je petogodišnje preživljavanje 20%. Ovaj karcinom je ubedljivo najčešći karcinom oralne duplje, do koga najčešće dolazi oksidativnim stresom prouzrokovanim toksičnim metabolitima duvanskog dima.Pušenje je često udruženo i sa infektivnim bolestima a treba istaći i njegov širi, finansijski i socio-ekonomski problem.
Periodontalna bolest (gingivitis i periodontitis) je izazvana infekcijom koja razara kosti vilice koje okružuju i podupiru zube, a učestvuju u žvakanju hrane. Simptomi periodontitisa obuhvataju crvene, otečene, napete i bolne desni, gnojni sadržaj, neprijatan zadah i gubitak zuba. U toku progresije bolesti, bakterije i ostaci hrane mogu stvoriti dentalne plakove, koji dalje, međusobnim učvršćivanjem. mogu dovesti do dentalnog kalkulusa. Ovo se češće javlja kod ljudi koji puše, a rizik se povećava sa brojem popušenih cigareta dnevno. Pa tako, ukoliko osoba puši do 10 cigareta dnevno, rizik je komparabilan sa nepušačima, dok je za teže pušače (preko 10 cigareta dnevno) rizik čak 5 puta veći. Ukoliko se uz duvan konkomitantno (i hronično) (zlo)upotrebljava i alkohol, postoji rizik od nekrotizirajućeg ulcerativnog gingivitisa. Nasuprot verovanju, elektronske cigarete (e-cigarete ili vaping) sadrže štetne materije (nikotin, teške metale, volatilne organske, aditive (sukroza, etil maltol, propilen glikol) i onkogene materije), što takođe nepovoljno utiče na oralno zdravlje, pre svega zbog kariogenog potencijala. Ne samo to, značajno različit mikrobiom e-cigareta, prema nekim mikrobiološkim studijama, ima veći patogeni značaj od klasičnih cigareta. Navika e-cigareta je pogotovo zastupljena u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD), gde se prijavljuje i oko 16 miliona ljudi sa bolestima koje su direktno uzrokovane pušenjem.
Zbog svega navedenog, zdravstveni sistemi teže implementaciji programa odvikavanja od pušenja (kognitivno-bihejvioralnim metodama), kontinuiranim edukativnim tribinama, ili pravovremenim prepoznavanjem pacijenata pod rizikom i njihovim upućivanjem odgovarajućim specijalistima. Ukoliko je ovo nedovoljno, može se primeniti farmakoterapija (bupropion, vareniklin, citizin ili kombinovana terapija sa NRT), kontrolisano i uz nadzor lekara.
Cilj ovog programa je prikaz štetnog uticaja duvanskog dima na oralno zdravnje ljudi. Dugoročni cilj je u funkciji šireg, društvenog i javno-zdravstvenog značaja, a to je smanjivanje ukupnog broja pušača, a samim tim i rizika od bolesti oralne duplje, sa kojom je pušenje u tesnoj povezanosti.

Gojaznost se definiše kao ekscesivna akumulacija masti u organizmu, a kvantitativno, kao BMI > 30 kg/m2 (BMI – indeks telesne mase). Prema Svetskom Atlasu Gojaznosti (World Obesity Federation) preko 800 miliona ljudi širom sveta je gojazno (od čega, nažalost, skoro polovinu čini pedijatrijska populacija), dok je skoro bilion ljudi u riziku od razvoja prekomerne uhranjenosti ili gojaznosti. Do 2035 godine se očekuje skoro duplo više gojaznih (preko 1,5 bilin ljudi), što bi činilo >50% svetske populacije odraslih. Reč je o multifaktorijalnom poremećaju kome doprinose: genetika (mutacije specifičnih gena), epigenetika (metilacija DNK, greške imprintinga), fizička neaktivnost, hiperkalorijski unos, pozitivna porodična anamneza, nedovoljan san, lekovi (antidepresivi, antipsihotici, antidijabeticim alfa agonisti i kortikosteroidi), bolesti (Kušingova bolest, metabolički sindrom, multipla endokrina neoplazija, insulinomi, hipotiroidizam, sindrom policističnih jajnika, kongestivna srčana insuficijencija, hipoproteinemija usled bolesti bubrega i/ili jetre). Poseban uticaj imaju socioekonomski status, etničnost, psihološki stres, polutanti životne sredine i veoma ispitivan, crevni mikrobiom. Gojaznost ima značajan uticaj na društvo u celini, a pogotovo na zdravstveni sistem, s obzirom da je faktor rizika za razvoj brojnih bolesti (infarkt miokarda, osteoporoza, osteoartritis, karcinomi, opstruktivna sleep apneja, itd). Ovo doprinosi mortalitetu, smanjuje radnu sposobnost i ekonomske performanse društva. O epidemiologiji i značaju gojaznosti za HHI vek biće reči u prvom delu edukacije.
Lečenje gojaznosti je multidisciplinarno, a može biti nefarmakološko, farmakološko i hirurško. Nefarmakološkim lečenjem se bave prevashodno subspecijalisti higijene, koji planiraju režim ishrane i fizičke aktivnosti. U pogledu farmakološkog lečenja, postoje brojne opcije, ali ćemo navesti one savremene. Prvi GLP-1 receptorski agonista liraglutid, je odobren 2014. godine, nakon što je 56-nedeljna SCALE studija pokazala odlične rezultate. Nekoliko godina kasnije, po završetku SURMOUNT studije, na tržištu se pojavio i tirzepatid, sa manje gastrointestinalnih neželjenih efekata i slične efikasnosti kod pacijenata sa dijabetesom. Po mehanizmu dejstva je GIP/GLP-1 receptor ko-agonista. U narednim godinama, na tržište se planira plasiranje velikog broja lekova sa još raznovrsnijim mehanizmima dejstva. To su npr. mali molekuli koji deluju na GLP-1 receptor (danuglipron), unimolekularni glukagon/ GLP-1 receptorski ko-agonista (survodutid, mazdutid), GCG-GLP-1-GIP receptor tri-agonista (retatrutid), dugodelujući agonista amilinskog receptora (kagrilintid). Biće dostupni u injektibilnom i oralnom obliku, te će biti pogodni za veći broj pacijenata, što će mnogo unaprediti personalizovano lečenje ove bolesti. Hirurško lečenje (barijatrijska hirurgija) se preporučuje farmakorezistentnim oblicima bolesti ili pacijentima koji ne tolerišu lekove. Pregled dosadašnjih modaliteta lečenja i perspektive buduće farmakoterapije gojaznosti biće prikazani u drugom delu edukacije.
Treći, i poslednji segment biće posvećen low-grade (metaboličkoj) inflamaciji, koja se viđa kao hronična komplikacija gojaznosti. Ovo vodi u aterosklerozu i bolest koronarnih arterija, bolesti koje su prevalentne i u Republici Srbiji. Stoga, biće diskutovana međuzavisnost inflamatornih markera i konsituenata ćelija i organa gojaznih pacijenata (masno tkivo, makrofagi, limfociti, aminokiseline, adipokini i hormoni) kao i dijagnostički i prognostički značaj, odnosno prediktivna vrednost markera inflamacije (proinflamatorni citokini, interleukini, hemokini, rezistin, grelin, visfatin, leptin, hormoni, masne kiseline, aminokiseline). Rezistencija na insulin je obično u korelaciji sa povišenim nivoima leptina, ovo će biti posebno razmatrano.
Zbog svega navedenog, a ponajpre zbog značaja prevencije gojaznosti i njenih dugoročnih komplikacija, važno je pružiti odgovore na dileme iz kliničke prakse, koje će naši slušaoci imati prilike da razreše.

Prevalenca ljudi sa akutnim i hroničnim ranama na globalnom planu je sve veća, s obzirom na sve stariju populaciju, povećanu incidencu dijabetesa i lošu ishranu. Uporedo sa ovim, raste i znanje o procesima reparacije i zarastanja rana, ali i dostupnim metodama lečenja. Pa tako, u poslednje vreme se dešava tzv. transformacija pristupa lečenju rana, od jednostavnih do sve većeg broja složenijih proizvoda koji sadrže razne farmakološki aktivne principe (topikalne imunosupresive, faktore rasta, biološke lekove). Pre samog tretmana, međutim, bitna je pažljiva klinička procena svakog pacijenta i notiranje prisustva faktora rizika za usporeno/otežano zarastanje rana. U ove faktore se ubrajaju: stariji uzrast, gojaznost, prisustvo dijabetesa i/ili infekcije, štetne navike (pušenje). Sama klinička procena se bazira na karakteristikama rane (tip, lokalizacija, oblik, ekstenzivnost, prisustvo eksudata) i pacijenta (komorbiditeti, farmakoterapija, nutritivni status) uz istovremenu korelaciju sa etiologijom rane (koja nekad može ostati nepoznata/neotkrivena). Nakon identifikacije, pristupa se zavijanju rana. Zavoji mogu biti interaktivni/bioaktivni, kada pomažu ishrani i hidraciji kože, a mogu imati i antiinfektivna svojstva. Neki od primera bi bili: hidrokoloidni (DuoDERM), hidroaktivni (Kaltostat/Biatain), antiinfektivni (Aqucel Ag, DACC, PHMB) itd.
Sa kliničkog i terapijskog aspekta, međutim, praktičnija je podela rana na akutne (traumatske) i hronične.
U akutne (traumatske) rane spadaju opekotine, laceracije, ogrebotine i oguljotine. Kod opekotina je važno identifikovati tip, dubinu i površinu zahvaćene kože, jer je pristup lečenju različit. Na primer, superficijalne opekotine se mogu tretirati hladnom vodom (ne ledom!), a obično zacele (osim kod imunokompromitovanih) nakon pet dana, bez stvaranja ožiljka. Duboke opekotine pak zahtevaju metode profilakse infekcije, debridman a ponekada i grafting kože. Slično važi i za ostale tipove akutnih rana.
Hronične rane, pak, nastaju usled usporenog kapaciteta zarastanja rane i obično se sreću kod starijih sa hroničnim kardiometaboličkim oboljenjima. U praktičnijem smislu smatraju se ranama koje ne zarastu nakon šest nedelja. I ove rane mogu biti uporište infekcije, ali se, za razliku od akutnih rana (G+ bakterije), ovde mnogo češće sreće polimirobna bakterijska flora (G+, G-, anaerobi) sa čestim formiranjem biofilma, što otežava njihov klirens i produbljuje inflamaciju. U hronične rane spadaju venski i arterijski ulkusi, dijabetične rane, rane kod onkoloških pacijenata i atipične rane kod vaskulitisa. Venski ulkusi se obično sreću u donjoj trećini donjih ekstremiteta, mogu biti praćeni otokom, hiperpigmentacijama, lipodermatosklerozom, a bolovi tipično izostaju, dok se arterijski obično prezentuju klaudikacijama, bolovima u miru i oslabljenim/odsutnim pulsem. Kod njih je pak neophodna primena analgetika, a nažalost, i amputacija je česta. Rane kod osoba sa dijabetesom mogu biti neuropatske, ishemijske i neuroishemijske. Tretman ovih rana su obično antiinfektivni zavoji (S. aureus) i edukacija pacijenata u pogledu optimizacije glikemijske kontrole i sprečavanja nastanka mikrovaskularnih oštećenja.
Najnovija dostignuća u razumevanju akutnih i hroničnih rana, izneta su nedavno, na European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) kongresu. Tada je istaknuto da se brzina zaceljivanja rane može modulisati dejstvom na molekularne mete, odnosno gene odgovorne za proces epitelizacije rane (KRT6A-C, PTX3, KRT1, KRT10, COL1A1, osteopontin). Danas se intenzivno proučavaju dva takva molekula: FGF7 i α-MMP10. Na polju tretmana rana, danas se napreduje i u praktično svim ostalim pravcima, pa se viđaju npr. sve potentniji zavoji, (termo i rN senzitivni hidrogelovi, near-infrared light-senzitivni hidrogelovi).Takođe, hirurške metode se svakodnevno usavršavaju a sve je veći broj inovacija i na polju kontrole infekcije. Pa tako, danas se istražuju antimikrobni peptidi (AMC-19, TC-19), sistemi kontrolisane dostave leka (nanopartikule) a razmatra se i primena faga i inovativnih herbalnih supstanci (tanina, kurkumina, gencijane, aloe vera, maslinovog ulja i dr.)
Zbog svega navedenog (a pre svega inovacijama u različitim poljima tretmana akutnih i hroničnih rana) smatramo ovu temu veoma aktuelnom i sa nestrpljenjem očekujemo vaše reakcije nakon, verujemo korisne, serije od nekoliko predavanja.

Slično preporukama Američke asocijacije kliničkih endokrinologa (AACE), najnoviji vodič Američke asocijacije za dijabetes (ADA) je usmeren na individualni pristup svakom pacijentu, kroz optimizaciju glikemijske kontrole, lečenje komorbiditeta i redukciju kardiorenalnog rizika. Ipak, u pogledu optimalne kvantifikacije glikemijske kontrole stavovi ADA i AACE se donekle razlikuju. Tako ADA savetuje optimalan HbA1C <7%, preprandijalnu glikemiju u rasponu od 4,4 do 7,2 mmol/l a postprandijalnu glikemiju <10 mmol/l, dok su AACE stavovi manje slobodni (HbA1C ≤ 6.5%, preprandijalna glikemija <6,1 mmol/l, postprandijalna glikemija <7,8 mmol/l). Ovi konsenzusi su kod bolesnika sa anamnezom teških hipoglikemija, uznapredovale bubrežne slabosti, teških konkomitantnih oboljenja očekivano kraćeg životnog veka i dugotrajnog, teško kontrolisanog dijabetesa malo liberalniji (HbA1C <7-8%). Preporuke se, inicijalno, postižu promenom načina života (redukcijom telesne mase, pojačanom fizičkom aktivnošću, zdravom ishranom), a u slučaju neuspeha se pribegava farmakološkom lečenju. Metformin se tradicionalno smatra lekom izbora kod pacijenata bez udruženih oboljenja, ali se u slučaju komorbiditeta (srčana insuficijencija, hronično bubrežno oštećenje, kongestivna bolest srca, prekomerna uhranjenost/gojaznost, nealkoholna bolest jetre) preporučuju novije generacije hipoglikemika, poput GLP-1 agonista and SGLT-2 inhibitora. Bolesnicima sa većim rizikom od hipoglikemije, preporučuju se i tiazolidindioni ili DPP-4 inhibitori. U slučaju neuspeha monoterapije (bolesnici sa HbA1C > 6.5% nakon tri meseca ili oni sa inicijalnim HbA1C > 7.5%) preporučuje se dvojna terapija. Kod pojedinaca sa HbA1C > 9% ili 1.5% iznad zadatog cilja, odmah se započinje sa dvojnom ili trojnom terapijom (metformin + neki od gore navedenih grupa), a ukoliko je HbA1C > 10% i/ili bazalna glikemija >17 mmol/l, dodaje se insulin ili ostali režimi sa parenteralnim (injektibilnim) putem primene. U odnosu na mehanizam delovanja (npr. da li deluju u jetri na glukoneogenezu, ili na nivou perifernih tkiva, gde povećavaju preuzimanje glukoze) hipoglikemijski lekovi se mogu podeliti u brojne grupe, a u nastavku će biti reči o dve najvažnije, pogotovo kod bolesnika sa multiplim oboljenjima.
Pomenuti vodiči iz 2024. godine specifično preporučuju uvođenje lekova koji dokazano smanjuju rizik od kardiovaskularnih komplikacija ili su korisni za bolesnike sa povećanim kardiovaskularnim rizikom (npr. bolesnici sa hroničnim bubrežnim oštećenjem, na terapiji maksimalno tolerisanim dozama ACE inhibitora ili blokatora A1 receptora). U njih spadaju, gore već navedeni, SGLT-2 inhibitori (kanagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin) i GLP-1 agonisti (dulaglutid, semaglutid, liraglutid, tirzepatid). Pored ovoga, SGLT-2 inhibitori su lekovi izbora kod bolesnika sa dijabetesom i srčanom insuficijencijom, dok najveći efekat na snižavanje glikemije postižu GLP-1 agonisti, i, u manjoj meri, DPP-4 inhibitori. Bitno je reći i da aktuelne evropske smernice takođe čvrsto podržavaju ovakav inicijalni odabir terapije, uz kritički stav i ograničenu primenu ostalih klasa hipoglikemika (npr. tiazolidindioni zbog retencije tečnosti, povećanja telesne mase, rizika od frakture kostiju; derivati sulfonilureje zbog rizika od teške hipoglikemije i povećanja telesne mase, i dr.), i uz akcenat i na tzv. metaboličku (barijatrijsku) hirurgiju kod neuspešno lečenih, gojaznih pacijenata.
Od kada su 1989. godine prvi put objavljene, ADA smernice se svake godine dopunjavaju novim saznanjima iz oblasti savremenih standarda za lečenje dijabetesa. Ovogodišnje izdanje vodiča, u 16 celina pruža sveobuhvatni, širi pristup dijagnostici i lečenju. Poslednji evropski vodič iz 2022. godine, takođe pruža integrativni, holistički pristup ovoj materiji i naglašava važnost pravovremenog započinjanja nefarmakoloških intervencija. Webinar je zamišljen prvenstveno kao pregled najnovijih (ne)farmakoterapijskih smernica iz pomenutih Vodiča. Poseban akcenat je dat na komparaciju efikasnosti monoterapija i kombinacija hipoglikemika različitih mehanizama dejstva, sa aspekta pacijenata kojima je dijabetes u osnovi brojnih mikro i makrovaskularnih komplikacija. Stoga je važan zaključak koji želimo da učesnici ponesu nakon ovog kursa, a to je da se paradigma zbrinjavanja i lečenja dijabetesa tokom decenija preusmereravala sa ”glikemija-orijentisane” na ”pacijent-orijentisane” u kome i druge, socijalno-ekonomske determinante igraju važnu, ako ne i ključnu ulogu u odabiru optimalnog leka.

Antitelo-lek konjugati (ADC) predstavljaju inovativnu klasu hemioterapeutika koji su zbog izvanredne efikasnosti u pogledu selektivnog ubijanja malignih ćelija i manje sistemskih neželjenih efekata u poređenju sa konvencionalnom hemoterapijom uneli pravu revoluciju u lečenju malignih bolesti. Ovo čini da je poslednjih godina ADC terapija u fokusu mnogih onkoistraživačkih grupa, tako da danas postoji 13 zvanično odobrenih

Hronične nezarazne bolesti su veliki globalni izazov, uključujući i Srbiju. Najčešće su bolesti srca, cerebrovaskularne bolesti, karcinom pluća, afektivni poremećaji i šećerna bolest. Prevencija ovih bolesti je ključna, posebno u vezi s lipidnim profilom i aterosklerozom. Dislipidemije su poremećaji metabolizma lipida i važne su za razvoj kardiovaskularnih bolesti. Skrining i tretman dislipidemija su od velikog značaja. Edukacija i interakcija sa stručnjacima doprinose boljoj lekarskoj praksi.