Arhiva

Farmakoterapija gojaznosti je danas bogatija novim terapijskim opcijama, što kao monoterapija, što kao fiksna kombinacija lekova.

Pušenje predstavlja vodeći modifikabilni faktor rizika za hronične nezarazane bolesti, što je poznato već decenijama. Pored uticaja na somatsko zdralje, posledice udisanja duvanskog dima, odnosno pušenja, su i lokalne promene u oralnoj duplji, što je bila tema našeg prethodnog webinara. Podsećanja radi, pušenje povećava rizik za razvoj oralnih karcinoma, oralnih mukoznih lezija (leukoplakije, eritroplakije, stomatitisa,

Fibroidi materice (poznati i kao miomi ili lejomiomi) su benigni tumori koji rastu unutar materice. Ne pokazuju maligni potencijal, vrlo su česti (polovina žena ih ima do 50. godine), i mogu biti asimptomatski. Obično se prezentuju obilnim menstrualnim krvarenjem, poteškoćama sa mokrenjem (problemi sa pražnjenjem mokraćne bešike, urgencija, inkontinencija, retencija urina), bolovima u slabinskom delu

Urogenitalne infekcije su česte kod ljudi. Prevalentne su u svim uzrastima, a češće su kod žena. Zapravo, smatra se da preko 50% žena u svetu tokom života barem jednom ima urinarnu infekciju, dok 30% žena (u SAD-u) barem jednom u toku života oboli od bakterijskog vulvovaginitsa. Infekcije ove regije gljivicama su posebno česte. Sa urogenitalnim infekcijama žena se najčešće sreću specijalisti ginekologije, ali se dobar deo dijagnostičko-terapijskog pristupa može postići i u ordinaciji lekara opšte prakse. O infektivnom vulvovaginitisu i bakterijskoj vaginozi (disbioza vaginalne mikrobiote) detaljnije je diskutovano u jednoj od naših prethodnih edukacija, kada su pokrivene teme od etiologije, dijagnostike, lečenja i prevencije. Na isti način, sveobuhvatno, ovaj seminar će se baviti infekcijama mokraćne bešike, ali i novijim preporukama za lečenje seksualno prenosivih bolesti, pre svega genitalnog herpesa.
Cistitis predstavlja infekciju mokraćne bešike. Najčešće je infektivne etiologije (E. coli), mada se može javiti i kao posledica šećerne bolesti, nefrolitijaze, povrede kičmene moždine, radijacije karličnog predela, dugotrajne primene katetera, upotrebe lekova (ciklofosfamid) i hemikalija (hemijski cistitis). Javljaju se kod mladih, seksualno aktivnih, prethodno zdravih žena, kod kojih su najčešće blagog toka, ili čak asimptomatske (”nekomplikovani” cistitis). Najčešći simptom je učestalo i bolno mokrenje. peckanje/svrab ili inkontinencija. Na ovo se posumnja već tokom razgovora u lekarskoj ordinaciji, a potvrđuje se laboratorijskom i mikrobiološkom analizom urina. Već je spomenuto da ove infekcije mogu biti blage, kada ne zahtevaju lečenje. Ukoliko postoji rizik od komplikacija (infekcija bubrega), leče se antibioticima (najčešće amoksicilin, trimetoprim-sulfometoksazol i nitrofurantoin), a danas postoje i novije preporuke. Često se primenjuju i prirodni lekovi (čaj od brusnice). Treba obratiti pažnju na dodatne faktore (povišena telesna temperatura, pogoršavanje simptoma, bolovi u leđima, komorbiditeti), kada se savetuje neodložan odlazak lekaru. Veliki problem su rekurentne urogenitalne infekcije, posebno česte kod žena u postmenopauzi (prema definiciji, preko 2 simptomatske infekcije tokom 6 meseci, ili preko 3 simptomatske infekcije tokom godinu dana). U kontekstu etiologije, u poslednje vreme se govori o ”urinarnom mikrobiomu”. Zanimljiva studija o ”metagenomici” urinarne mikrosredine, rezultirala je pozitivnoj korelaciji između vrsta Bifidobacterium i Lactobacillus i koncentracija estrogena u urinu, kod žena bez urogenitalnih infekcija. Ovim se distorzije u mikrobiomu genitalnog ili/i vaginalnog miljea dovode u tesnu povezanost sa etiologijom rekurentnih urinarnih infekcija u postmenopauzalnih žena. Urogenitalni mikrobiom je sve više predmet interesovanja nauke jer predstavlja metu za novije pristupe u lečenju ovih upornih infekcija. Više o cistitisu i aspektima lečenja, pogotovo o inovativnoj terapiji, u posebnom predavanju.
Posebno čest problem u kliničkoj praksi su seksualno-prenosive bolesti, ”umbrella” termin od nekoliko entiteta, koje nastaju nakon seksualnog odnosa, delovanjem infektivnog agensa. Nedavno (2021. godine) su ažurirane smernice za lečenje ovih bolesti, a biće predstavljene u okviru predavanja o čestim urogenitalnim infekcijama u ginekološkoj praksi. Novim vodičem obuhvaćeni su različiti aspekti: novine u lečenju Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium i Trichomonas vaginalis infekcije; metronidazol u lečenju pelvične inflamatorne bolesti; alternativne metode za lečenje bakterijske vaginoze; preporuke za lečenje humanog papilomavirusa; novine u lečenju sifilisa kod trudnica, lečenje hepatitisa S, kao i serološka dijagnostika genitalnog herpesa.
Lečenje urogenitalnih infekcija smatramo izuzetno i stalno aktuelnom temom i sa zadovoljstvom predstaljamo najnovije informacije iz ove oblasti.

Prema izveštaju Svetske zdravstvene Organizacije (SZO), 23,6% globalne populacije (uzrasta preko 15 godina) je tokom 2018. godine konzumiralo cigarete, dok je danas taj procenat nešto niži (20,9%). Najčešći metod upotrebe duvana je svakako pušenje cigareta (10-14 mg nikotina/cigareta), a u savremenije (no ređe) metode spadaju žvakanje, ušmrkavanje i ostalo, u kojima je koncentracija nikotina manja. Nikotin se u organizam može uneti i u vidu transdermalnih flastera, lozengi, sublingvalnih tableta, inhalatora i nazalnih sprejeva. Ovo se objedinjeno naziva NRT (nicotine replacement therapy) i predstavlja kliničku primenu nikotina, odnosno upotrebu nikotina u svrhu odvikavanja.
Štetnost duvanskog dima po ljudsko zdravlje uključuje i neželjene efekte u oralnoj duplji. U njih spadaju oralni karcinomi, oralne mukozne lezije (leukoplakija, eritroplakija, stomatitis, melanoza), periodontalni apscesi, alveolarni osteitis, sijalolitijaza i karijes. Pored toga, može se uočiti i gubitak zuba, usporeno zarastanje rane nakon hirurgije desni i smanjen osećaj ukusa (hipogeuzija). Krvarenje iz desni je posebno često, a nastaje kao posledica nedovoljnog snabdevanja krvlju usled vazokonstrikcije izazvane nikotinom. Ostali navedeni efekti su posledica pre svega supresivnog dejstva nikotina na imunski sistem. Posebno teška komplikacija sa lošom prognozom je oralni karcinom skvamoznih ćelija, čije je petogodišnje preživljavanje 20%. Ovaj karcinom je ubedljivo najčešći karcinom oralne duplje, do koga najčešće dolazi oksidativnim stresom prouzrokovanim toksičnim metabolitima duvanskog dima.Pušenje je često udruženo i sa infektivnim bolestima a treba istaći i njegov širi, finansijski i socio-ekonomski problem.
Periodontalna bolest (gingivitis i periodontitis) je izazvana infekcijom koja razara kosti vilice koje okružuju i podupiru zube, a učestvuju u žvakanju hrane. Simptomi periodontitisa obuhvataju crvene, otečene, napete i bolne desni, gnojni sadržaj, neprijatan zadah i gubitak zuba. U toku progresije bolesti, bakterije i ostaci hrane mogu stvoriti dentalne plakove, koji dalje, međusobnim učvršćivanjem. mogu dovesti do dentalnog kalkulusa. Ovo se češće javlja kod ljudi koji puše, a rizik se povećava sa brojem popušenih cigareta dnevno. Pa tako, ukoliko osoba puši do 10 cigareta dnevno, rizik je komparabilan sa nepušačima, dok je za teže pušače (preko 10 cigareta dnevno) rizik čak 5 puta veći. Ukoliko se uz duvan konkomitantno (i hronično) (zlo)upotrebljava i alkohol, postoji rizik od nekrotizirajućeg ulcerativnog gingivitisa. Nasuprot verovanju, elektronske cigarete (e-cigarete ili vaping) sadrže štetne materije (nikotin, teške metale, volatilne organske, aditive (sukroza, etil maltol, propilen glikol) i onkogene materije), što takođe nepovoljno utiče na oralno zdravlje, pre svega zbog kariogenog potencijala. Ne samo to, značajno različit mikrobiom e-cigareta, prema nekim mikrobiološkim studijama, ima veći patogeni značaj od klasičnih cigareta. Navika e-cigareta je pogotovo zastupljena u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD), gde se prijavljuje i oko 16 miliona ljudi sa bolestima koje su direktno uzrokovane pušenjem.
Zbog svega navedenog, zdravstveni sistemi teže implementaciji programa odvikavanja od pušenja (kognitivno-bihejvioralnim metodama), kontinuiranim edukativnim tribinama, ili pravovremenim prepoznavanjem pacijenata pod rizikom i njihovim upućivanjem odgovarajućim specijalistima. Ukoliko je ovo nedovoljno, može se primeniti farmakoterapija (bupropion, vareniklin, citizin ili kombinovana terapija sa NRT), kontrolisano i uz nadzor lekara.
Cilj ovog programa je prikaz štetnog uticaja duvanskog dima na oralno zdravnje ljudi. Dugoročni cilj je u funkciji šireg, društvenog i javno-zdravstvenog značaja, a to je smanjivanje ukupnog broja pušača, a samim tim i rizika od bolesti oralne duplje, sa kojom je pušenje u tesnoj povezanosti.

Gojaznost se definiše kao ekscesivna akumulacija masti u organizmu, a kvantitativno, kao BMI > 30 kg/m2 (BMI – indeks telesne mase). Prema Svetskom Atlasu Gojaznosti (World Obesity Federation) preko 800 miliona ljudi širom sveta je gojazno (od čega, nažalost, skoro polovinu čini pedijatrijska populacija), dok je skoro bilion ljudi u riziku od razvoja prekomerne uhranjenosti ili gojaznosti. Do 2035 godine se očekuje skoro duplo više gojaznih (preko 1,5 bilin ljudi), što bi činilo >50% svetske populacije odraslih. Reč je o multifaktorijalnom poremećaju kome doprinose: genetika (mutacije specifičnih gena), epigenetika (metilacija DNK, greške imprintinga), fizička neaktivnost, hiperkalorijski unos, pozitivna porodična anamneza, nedovoljan san, lekovi (antidepresivi, antipsihotici, antidijabeticim alfa agonisti i kortikosteroidi), bolesti (Kušingova bolest, metabolički sindrom, multipla endokrina neoplazija, insulinomi, hipotiroidizam, sindrom policističnih jajnika, kongestivna srčana insuficijencija, hipoproteinemija usled bolesti bubrega i/ili jetre). Poseban uticaj imaju socioekonomski status, etničnost, psihološki stres, polutanti životne sredine i veoma ispitivan, crevni mikrobiom. Gojaznost ima značajan uticaj na društvo u celini, a pogotovo na zdravstveni sistem, s obzirom da je faktor rizika za razvoj brojnih bolesti (infarkt miokarda, osteoporoza, osteoartritis, karcinomi, opstruktivna sleep apneja, itd). Ovo doprinosi mortalitetu, smanjuje radnu sposobnost i ekonomske performanse društva. O epidemiologiji i značaju gojaznosti za HHI vek biće reči u prvom delu edukacije.
Lečenje gojaznosti je multidisciplinarno, a može biti nefarmakološko, farmakološko i hirurško. Nefarmakološkim lečenjem se bave prevashodno subspecijalisti higijene, koji planiraju režim ishrane i fizičke aktivnosti. U pogledu farmakološkog lečenja, postoje brojne opcije, ali ćemo navesti one savremene. Prvi GLP-1 receptorski agonista liraglutid, je odobren 2014. godine, nakon što je 56-nedeljna SCALE studija pokazala odlične rezultate. Nekoliko godina kasnije, po završetku SURMOUNT studije, na tržištu se pojavio i tirzepatid, sa manje gastrointestinalnih neželjenih efekata i slične efikasnosti kod pacijenata sa dijabetesom. Po mehanizmu dejstva je GIP/GLP-1 receptor ko-agonista. U narednim godinama, na tržište se planira plasiranje velikog broja lekova sa još raznovrsnijim mehanizmima dejstva. To su npr. mali molekuli koji deluju na GLP-1 receptor (danuglipron), unimolekularni glukagon/ GLP-1 receptorski ko-agonista (survodutid, mazdutid), GCG-GLP-1-GIP receptor tri-agonista (retatrutid), dugodelujući agonista amilinskog receptora (kagrilintid). Biće dostupni u injektibilnom i oralnom obliku, te će biti pogodni za veći broj pacijenata, što će mnogo unaprediti personalizovano lečenje ove bolesti. Hirurško lečenje (barijatrijska hirurgija) se preporučuje farmakorezistentnim oblicima bolesti ili pacijentima koji ne tolerišu lekove. Pregled dosadašnjih modaliteta lečenja i perspektive buduće farmakoterapije gojaznosti biće prikazani u drugom delu edukacije.
Treći, i poslednji segment biće posvećen low-grade (metaboličkoj) inflamaciji, koja se viđa kao hronična komplikacija gojaznosti. Ovo vodi u aterosklerozu i bolest koronarnih arterija, bolesti koje su prevalentne i u Republici Srbiji. Stoga, biće diskutovana međuzavisnost inflamatornih markera i konsituenata ćelija i organa gojaznih pacijenata (masno tkivo, makrofagi, limfociti, aminokiseline, adipokini i hormoni) kao i dijagnostički i prognostički značaj, odnosno prediktivna vrednost markera inflamacije (proinflamatorni citokini, interleukini, hemokini, rezistin, grelin, visfatin, leptin, hormoni, masne kiseline, aminokiseline). Rezistencija na insulin je obično u korelaciji sa povišenim nivoima leptina, ovo će biti posebno razmatrano.
Zbog svega navedenog, a ponajpre zbog značaja prevencije gojaznosti i njenih dugoročnih komplikacija, važno je pružiti odgovore na dileme iz kliničke prakse, koje će naši slušaoci imati prilike da razreše.

Prevalenca ljudi sa akutnim i hroničnim ranama na globalnom planu je sve veća, s obzirom na sve stariju populaciju, povećanu incidencu dijabetesa i lošu ishranu. Uporedo sa ovim, raste i znanje o procesima reparacije i zarastanja rana, ali i dostupnim metodama lečenja. Pa tako, u poslednje vreme se dešava tzv. transformacija pristupa lečenju rana, od jednostavnih do sve većeg broja složenijih proizvoda koji sadrže razne farmakološki aktivne principe (topikalne imunosupresive, faktore rasta, biološke lekove). Pre samog tretmana, međutim, bitna je pažljiva klinička procena svakog pacijenta i notiranje prisustva faktora rizika za usporeno/otežano zarastanje rana. U ove faktore se ubrajaju: stariji uzrast, gojaznost, prisustvo dijabetesa i/ili infekcije, štetne navike (pušenje). Sama klinička procena se bazira na karakteristikama rane (tip, lokalizacija, oblik, ekstenzivnost, prisustvo eksudata) i pacijenta (komorbiditeti, farmakoterapija, nutritivni status) uz istovremenu korelaciju sa etiologijom rane (koja nekad može ostati nepoznata/neotkrivena). Nakon identifikacije, pristupa se zavijanju rana. Zavoji mogu biti interaktivni/bioaktivni, kada pomažu ishrani i hidraciji kože, a mogu imati i antiinfektivna svojstva. Neki od primera bi bili: hidrokoloidni (DuoDERM), hidroaktivni (Kaltostat/Biatain), antiinfektivni (Aqucel Ag, DACC, PHMB) itd.
Sa kliničkog i terapijskog aspekta, međutim, praktičnija je podela rana na akutne (traumatske) i hronične.
U akutne (traumatske) rane spadaju opekotine, laceracije, ogrebotine i oguljotine. Kod opekotina je važno identifikovati tip, dubinu i površinu zahvaćene kože, jer je pristup lečenju različit. Na primer, superficijalne opekotine se mogu tretirati hladnom vodom (ne ledom!), a obično zacele (osim kod imunokompromitovanih) nakon pet dana, bez stvaranja ožiljka. Duboke opekotine pak zahtevaju metode profilakse infekcije, debridman a ponekada i grafting kože. Slično važi i za ostale tipove akutnih rana.
Hronične rane, pak, nastaju usled usporenog kapaciteta zarastanja rane i obično se sreću kod starijih sa hroničnim kardiometaboličkim oboljenjima. U praktičnijem smislu smatraju se ranama koje ne zarastu nakon šest nedelja. I ove rane mogu biti uporište infekcije, ali se, za razliku od akutnih rana (G+ bakterije), ovde mnogo češće sreće polimirobna bakterijska flora (G+, G-, anaerobi) sa čestim formiranjem biofilma, što otežava njihov klirens i produbljuje inflamaciju. U hronične rane spadaju venski i arterijski ulkusi, dijabetične rane, rane kod onkoloških pacijenata i atipične rane kod vaskulitisa. Venski ulkusi se obično sreću u donjoj trećini donjih ekstremiteta, mogu biti praćeni otokom, hiperpigmentacijama, lipodermatosklerozom, a bolovi tipično izostaju, dok se arterijski obično prezentuju klaudikacijama, bolovima u miru i oslabljenim/odsutnim pulsem. Kod njih je pak neophodna primena analgetika, a nažalost, i amputacija je česta. Rane kod osoba sa dijabetesom mogu biti neuropatske, ishemijske i neuroishemijske. Tretman ovih rana su obično antiinfektivni zavoji (S. aureus) i edukacija pacijenata u pogledu optimizacije glikemijske kontrole i sprečavanja nastanka mikrovaskularnih oštećenja.
Najnovija dostignuća u razumevanju akutnih i hroničnih rana, izneta su nedavno, na European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) kongresu. Tada je istaknuto da se brzina zaceljivanja rane može modulisati dejstvom na molekularne mete, odnosno gene odgovorne za proces epitelizacije rane (KRT6A-C, PTX3, KRT1, KRT10, COL1A1, osteopontin). Danas se intenzivno proučavaju dva takva molekula: FGF7 i α-MMP10. Na polju tretmana rana, danas se napreduje i u praktično svim ostalim pravcima, pa se viđaju npr. sve potentniji zavoji, (termo i rN senzitivni hidrogelovi, near-infrared light-senzitivni hidrogelovi).Takođe, hirurške metode se svakodnevno usavršavaju a sve je veći broj inovacija i na polju kontrole infekcije. Pa tako, danas se istražuju antimikrobni peptidi (AMC-19, TC-19), sistemi kontrolisane dostave leka (nanopartikule) a razmatra se i primena faga i inovativnih herbalnih supstanci (tanina, kurkumina, gencijane, aloe vera, maslinovog ulja i dr.)
Zbog svega navedenog (a pre svega inovacijama u različitim poljima tretmana akutnih i hroničnih rana) smatramo ovu temu veoma aktuelnom i sa nestrpljenjem očekujemo vaše reakcije nakon, verujemo korisne, serije od nekoliko predavanja.