Inovativne terapije u dijabetesu: GLP-1 agonisti i kardiovaskularne implikacije

Slično preporukama Američke asocijacije kliničkih endokrinologa (AACE), najnoviji vodič Američke asocijacije za dijabetes (ADA) je usmeren na individualni pristup svakom pacijentu, kroz optimizaciju glikemijske kontrole, lečenje komorbiditeta i redukciju kardiorenalnog rizika. Ipak, u pogledu optimalne kvantifikacije glikemijske kontrole stavovi ADA i AACE se donekle razlikuju. Tako ADA savetuje optimalan HbA1C <7%, preprandijalnu glikemiju u rasponu od 4,4 do 7,2 mmol/l a postprandijalnu glikemiju <10 mmol/l, dok su AACE stavovi manje slobodni (HbA1C ≤ 6.5%, preprandijalna glikemija <6,1 mmol/l, postprandijalna glikemija <7,8 mmol/l). Ovi konsenzusi su kod bolesnika sa anamnezom teških hipoglikemija, uznapredovale bubrežne slabosti, teških konkomitantnih oboljenja očekivano kraćeg životnog veka i dugotrajnog, teško kontrolisanog dijabetesa malo liberalniji (HbA1C <7-8%). Preporuke se, inicijalno, postižu promenom načina života (redukcijom telesne mase, pojačanom fizičkom aktivnošću, zdravom ishranom), a u slučaju neuspeha se pribegava farmakološkom lečenju. Metformin se tradicionalno smatra lekom izbora kod pacijenata bez udruženih oboljenja, ali se u slučaju komorbiditeta (srčana insuficijencija, hronično bubrežno oštećenje, kongestivna bolest srca, prekomerna uhranjenost/gojaznost, nealkoholna bolest jetre) preporučuju novije generacije hipoglikemika, poput GLP-1 agonista and SGLT-2 inhibitora. Bolesnicima sa većim rizikom od hipoglikemije, preporučuju se i tiazolidindioni ili DPP-4 inhibitori. U slučaju neuspeha monoterapije (bolesnici sa HbA1C > 6.5% nakon tri meseca ili oni sa inicijalnim HbA1C > 7.5%) preporučuje se dvojna terapija. Kod pojedinaca sa HbA1C > 9% ili 1.5% iznad zadatog cilja, odmah se započinje sa dvojnom ili trojnom terapijom (metformin + neki od gore navedenih grupa), a ukoliko je HbA1C > 10% i/ili bazalna glikemija >17 mmol/l, dodaje se insulin ili ostali režimi sa parenteralnim (injektibilnim) putem primene. U odnosu na mehanizam delovanja (npr. da li deluju u jetri na glukoneogenezu, ili na nivou perifernih tkiva, gde povećavaju preuzimanje glukoze) hipoglikemijski lekovi se mogu podeliti u brojne grupe, a u nastavku će biti reči o dve najvažnije, pogotovo kod bolesnika sa multiplim oboljenjima.
Pomenuti vodiči iz 2024. godine specifično preporučuju uvođenje lekova koji dokazano smanjuju rizik od kardiovaskularnih komplikacija ili su korisni za bolesnike sa povećanim kardiovaskularnim rizikom (npr. bolesnici sa hroničnim bubrežnim oštećenjem, na terapiji maksimalno tolerisanim dozama ACE inhibitora ili blokatora A1 receptora). U njih spadaju, gore već navedeni, SGLT-2 inhibitori (kanagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin) i GLP-1 agonisti (dulaglutid, semaglutid, liraglutid, tirzepatid). Pored ovoga, SGLT-2 inhibitori su lekovi izbora kod bolesnika sa dijabetesom i srčanom insuficijencijom, dok najveći efekat na snižavanje glikemije postižu GLP-1 agonisti, i, u manjoj meri, DPP-4 inhibitori. Bitno je reći i da aktuelne evropske smernice takođe čvrsto podržavaju ovakav inicijalni odabir terapije, uz kritički stav i ograničenu primenu ostalih klasa hipoglikemika (npr. tiazolidindioni zbog retencije tečnosti, povećanja telesne mase, rizika od frakture kostiju; derivati sulfonilureje zbog rizika od teške hipoglikemije i povećanja telesne mase, i dr.), i uz akcenat i na tzv. metaboličku (barijatrijsku) hirurgiju kod neuspešno lečenih, gojaznih pacijenata.
Od kada su 1989. godine prvi put objavljene, ADA smernice se svake godine dopunjavaju novim saznanjima iz oblasti savremenih standarda za lečenje dijabetesa. Ovogodišnje izdanje vodiča, u 16 celina pruža sveobuhvatni, širi pristup dijagnostici i lečenju. Poslednji evropski vodič iz 2022. godine, takođe pruža integrativni, holistički pristup ovoj materiji i naglašava važnost pravovremenog započinjanja nefarmakoloških intervencija. Webinar je zamišljen prvenstveno kao pregled najnovijih (ne)farmakoterapijskih smernica iz pomenutih Vodiča. Poseban akcenat je dat na komparaciju efikasnosti monoterapija i kombinacija hipoglikemika različitih mehanizama dejstva, sa aspekta pacijenata kojima je dijabetes u osnovi brojnih mikro i makrovaskularnih komplikacija. Stoga je važan zaključak koji želimo da učesnici ponesu nakon ovog kursa, a to je da se paradigma zbrinjavanja i lečenja dijabetesa tokom decenija preusmereravala sa ”glikemija-orijentisane” na ”pacijent-orijentisane” u kome i druge, socijalno-ekonomske determinante igraju važnu, ako ne i ključnu ulogu u odabiru optimalnog leka.