Gojaznost i kardiovaskularni rizik

Farmakoterapija gojaznosti je danas bogatija novim terapijskim opcijama, što kao monoterapija, što kao fiksna kombinacija lekova. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1-RAs) su inicijalno prepoznati samo kao hipoglikemici, međutim vrlo brzo je pokazan njihov povoljan uticaj na redukciju telesne mase i ukupan kardiovaskularni rizik. Mehanizam dejstva podrazumeva ”mimezu” (oponašanje) prirodnog hipoglikemika inkretina, stimulaciju oslobađanja insulina, inhibiciju oslobađanja glukagona, odlaganje želudačnog pražnjenja, sprečavanje apoptoze beta ćelija Langerhansovih ostrvaca pankreasa, i stimulaciju osećaja sitosti, delovanjem na centralne strukture. Zbog svega navedenog, ova klasa hipoglikemka je idealna u slučaju pacijenata sa dijabetes melitusom, gojaznošću i kardiovaskularnim i metaboličkim bolestima, kao udruženim komorbiditetima (npr. nealkoholna masna bolest jetre) i preležanom ishemijskom bolešću (infarkt miokarda, cerebrovaskularni insult,…). U ove lekove spadaju eksenatid, liraglutid, dulaglutid, albiglutid i semaglutid. Za pacijente sa dijabetes melitusom tip 2, i dalje je lek izbora metformin. Međutim, vrlo često postoji potreba za dodavanjem GLP-1-RAs u slučaju netolerancije na metformin, nepostizanja target vrednosti HbA1C nakon tri meseca, posebno kod pacijenata sa aterosklerozom, srčanom insuficijencijom ili hroničnim oštećenjem bubrega. Dodatno, kombinacija semaglutida i visokih doza liraglutida je odobrena za lečenje gojaznosti ili može biti propisana prekomerno gojaznoj osobi sa komorbiditetima. Od pre dve godine, dodatno se preporučuju za mitigaciju kardiovaskularnog rizika i progresije hronične bolesti bubrega. Posebno je zanimljiv tirzepatid, koji pored GLP-1, stimuliše i receptore za GIP (glucose-insulinotropic polypeptide). U pogledu farmakokinetike, ovi lekovi se daju subkutano, postižu brzu apsorpciju a meksimalne koncentracije leka u plazmi se mogu naći već posle nekoliko sati. Imaju mali volumen distribucije, te u velikom procentu ostaju u krvi. Metabolizam je preko bubrega ili serumskih/tkivnih enzima, a ekskrecija je putem bubrega. Od neželjenih efekata mogu se očekivati muka, povraćanje, dijareja, akutno bubrežno oštećenje u slučaju nagle deplecije intravaskularnog volumena, tahikardija, glavobolja i dispepsija, bol na mestu injekcije i eritem, dakle ono što se viđa i tokom primene drugih lekova. Kontraindikacije podrazumevaju ispoljenu hipersenzitivnost na prethodnu dozu leka i trudnoća, a oprez se savetuje kod pacijenata sa inflamatornim bolestima creva, porodičnom anamnezom na multiple endokrine neoplazije i medularni karcinom štitaste žlezde. Više o ovoj klasi lekova, pogotovo sa aspekta pacijenata sa gojaznošću kod kojih su nefarmakološke mere redukcije telesne mase bile neučnikovite, biće reči u seriji predavanja naših predavača. U narednim godinama, na tržište se planira plasiranje velikog broja lekova sa još raznovrsnijim mehanizmima dejstva. To su npr. mali molekuli koji deluju na GLP-1 receptor (danuglipron), unimolekularni glukagon/ GLP-1 receptorski ko-agonista (survodutid, mazdutid), GCG-GLP-1-GIP receptor tri-agonista (retatrutid), dugodelujući agonista amilinskog receptora (kagrilintid). Biće dostupni u injektibilnom i oralnom obliku, te će biti pogodni za veći broj pacijenata, što će mnogo unaprediti personalizovano lečenje ove bolesti. Hirurško lečenje (barijatrijska hirurgija) se preporučuje farmakorezistentnim oblicima bolesti ili pacijentima koji ne tolerišu lekove. Pregled dosadašnjih modaliteta lečenja i perspektive buduće farmakoterapije gojaznosti biće prikazani u prva dva dela edukacije.
Zbog svega navedenog, a ponajpre zbog značaja prevencije gojaznosti i njenih dugoročnih komplikacija, važno je pružiti odgovore na dileme iz kliničke prakse, koje će naši slušaoci imati prilike da razreše. Ovo je posebno važno i za lekare opšte prakse, jer se GLP-1-RAs već duže vremena nalaze na tržištu, te se pacijenti sa ovom terapijom mogu naći i u ordinaciji lekara opšte prakse.