Mesto omalizumaba u lečenju hronične spontane urtikarije (HSU): put pacijenta sa HSU i adherenca

Hronična urtikarija (HU) se definiše kao prisustvo urtika (papula), svraba i crvenila koje perzistira duže od 6 nedelja. Globalna prevalenca oboljenja je 0.5-5%, a smatra se da čak 20% svetske populacije u nekom periodu života može imati HU. Oko 55% pacijenata sa HU ima samo urtike, 40% ima i urtike i angioedem, a oko 5% ima samo angioedem. Najčešća je u Latinskoj Americi, dok je najređa u Americi. Oboljevaju češće žene, u 5. deceniji života. Javno-zdravstveni problem ovog oboljenja leži u činjenicama da od trenutka pojave simptoma do konačne dijagnoze prođe u proseku 2-4 godine, da preko 70% pacijenata sa HU ima anksioznost i depresiju, i je kod 20% pacijenata razlog za izostanak sa posla, odnosno otvaranja privremene sprečenosti za rad. Pored toga, u vezi je i sa ogromnim ekonomskim troškovima, kako po zdravstveni sistem (česte posete lekaru, gubitak radne produktivnosti) tako i po samog pacijenta (hronična terapija, prema procenama $2000 godišnje). Sve ovo nameće potrebu za edukacijom sa ovom tematikom. U odnosu na prisustvo precipitirajućeg faktora, HU može biti spontana (bez poznatog trigera) ili inducibilna (kada je prouzrokovana poznatim faktorima npr. temperaturom, pritiskom, Sunčevom svetlošću, vodom, vibracijama, itd). Etiopatogenetska osnova HU podrazumeva hiperaktivnost mastocita, oslobađanje medijatora (leukotrijena i histamina), vazodilataciju i ekstravazaciju tečnosti iz intravaskularnog prostora. Ipak, danas se zna da je ovaj proces složeniji, i uključuje mnogobrojne druge receptore, citokine, i intracelularne signalne puteve, a sve ovo predstavlja targete za novu investigacionu terapiju.
Dijagnoza pacijenata sa HU započinje detaljnom anamnezom i fizikalnim pregledom, uz isključivanje druge sistemske bolesti (npr. sistemski eritematozni lupus, urtikarijalni vaskulitis, bulozni pemfigoid, krioglobulinemija, hipereozinofilni sindrom, makulopapulozna kutana mastocitoza). Od anamnestičkih podataka važno je pitati za upotrebu lekova (antibiotici, NSAIL, hormoni), nedavna putovanja, infekcije, alergije, seksualnu aktivnost i ostale simptome (povišena telesna temperatura, abdominalni bol, bol u mišićima, kostima i zglobovima, gubitak telesne mase). Rutinska dijagnostika započinje osnovnim laboratorijskim analizama (KKS, sedimentacija, CRP), a u većini slučajeva ovi parametri su blago povišeni. U slučaju da su parametri zapaljenja signifikantno povišeni, potrebno je isključiti druge bolesti a dijagnostiku dopuniti (antinuklearna, antitiroglobulinska, antitransglutaminska, anti–Sjögren A i anti–Sjögren B antitela, reumatoidni faktor, ukupni imunoglobulini, serologija na hepatitise i H. pylori (uz detekciju antigena iz stolice), procena funcije štitaste žlezde, ultrazvučni pregled abdomena). Ukoliko su lezije bolne, atipične, ili praćene artralgijom ili febrilnošću, može se uraditi i biopsija kože. Ukoliko se pacijent prezentuje samo angioedemom, potrebno je uraditi nivoe S4, i S1 inhibitora. Ako se ustanovi hronična inducibilna urtikarija, potrebno je uraditi specifične dijagnostičke testove (izlaganje toploj vodi, hladnoći, ili UV zračenju, metaholinski intradermalni test, mehnička stimulacija pritiskom ili težinom, izlaganje fizikom naporu,…).
Prema akutelnim vodičima, farmakološko lečenje HU se započinje lekovima prve linije (antihistaminici druge generacije, npr. cetirizin, loratadin, feksofenadin). U trudnoći se mogu koristiti cetirizin, levocetirizin, feksofenadin i loratadin, a deca mogu koristiti desloratadin, bilastin ili rupatadin. Ukoliko simptomi i pored ove terapije perzistiraju, vodiči predlažu primenu omalizumaba (anti-IgE monoklonalno antitelo). Ovaj lek je odobren za odrasle i decu preko 12 godina, mada se van indikacionog područja (”off-label”) koristi i kod mlađe dece, a bezbedan je i u trudnoći. Ipak, njegova primena je povezana sa velikim brojem neželjenih efekata (anafilaksa kod 1-2 pacijenata na 1000 ljudi, artralgije, alopecija, eozinofilni poliangitis i granulomatoza, kao i povećan rizik za parazitarne infekcije). Detaljnije o ulozi omalizumaba u lečenju HU, njegovim farmakološkim efektima i ostalim relevantnim kliničkim podacima, biće reći u posebnom delu predavanja. Dalje, ovoj terapiji se mogu dodati H2 blokatori druge generacije (famotidin, cimetidin) ili antagonisti leukotrijena (montelukast). Ukoliko ni ovo ne pomogne, treba prekinuti dotadašnje lekove i započeti dugotrajnije lečenje omalizumabom (300 mg subkutano, svake 4 nedelje) uz nesedirajući antihistaminik. Ukoliko pacijent ne odgovara na omalizumab (ili je imao tešku alergiju na njega), a ima i atopijski dermatitis, hronični rinosinuzitis, ili nazalnu polipozu, lek izbora je dupilumab (anti- IL-4 i anti-IL-13 monoklonalno antitelo). Najnovije odobreni lek za omalizumab-refraktorne slučajeve je remibrutinib, a u lekove treće linije spada ciklosporin. Može da se pokuša i sa kalcijumskim antagonistima, mikofenolat mofetilom, sulfasalazinom, dapsonom, metilksantinima, kolhicinom, metotreksatom i hidroksihlorokinom. Pacijentima sa predispozicijom i poznatim precipitirajućim faktorima iz životne sredine, preporučuje se da sa sobom nose autoinjektor adrenalina. Veliki broj lekova, mahom monoklonalnih antitela, je u fazi istraživanja (benralizumab, tidrakizumab, barzolvolimab, ligelizumab, lirentelimab, itd).
Iako je većina slučajeva samoograničavajuća, procenat remisija je relativno veliki (50% u toku godinu dana), a pacijenti imaju loš kvalitet života (poremećaj sna, seksualna disfunkcija, pa čak i suicidalne ideacije kod oko 15% pacijenata), zbog čega je opravdano ovo i dalje aktuelna tema među stručnjacima.