Rani karcinom dojke – od prvih simptoma do odluke o lečenju: Multidisciplinarni forum

Karcinom dojke (KD) i dalje predstavlja značajan javno-zdravstveni problem širom sveta, koji je tokom 2020. godine bio dijagnostikovan kod preko 2,3 miliona žena globalno. Zbog ovoga pristup lečenju pacijentkinja podrazumeva kombinaciju više modaliteta.
Tri glavne strategije lečenja ranog KD su hirurško lečenje, radioterapija i farmakološko lečenje. Poslednjih godina se beleže inovacije u svakom od ovih modaliteta, što dovodi do boljeg preživljavanja pacijentkinja. U pogledu hirurgije, uvode se nove tehnike npr. modifikovana radikalna mastektomija, poštedna mastektomija, ugradnja mukokutanih flapova ili implanta, onkoplastika sa konzervativnom hirurgijom. Kada je reč o radioterapiji, indikacije za njeno uvođenje u terapiju zavise pre svega od tipa hirurgije i patohistološkog tipa tumora, ali je i tu došlo do određenog pomaka. Pa tako, postoperativna konzervativna iradijacija dojke se danas izvodi hipofrakcionisanom perkutanom radioterapijom (frakcija 2.5-2.67 Gy, kumulativna doza 40 Gy), ali su preliminarni podaci o efektima ultrahipofrakcionisane radijacije (frakcija >5 Gy) takođe obećavajući. U slučaju pacijentkinja niskog rizika, (T1, N0, G1-2, L0, HR+, nelobularna, bez BRCA mutacija), i dalje se preporučuje poštedna, parcijalna radijacija dojke. Ukoliko je pacijentkinja u visokom riziku (zahvaćenost više od četiri aksilarna limfna čvora, T3-4), ona se preporučuje čak i nakon totalne mastektomije. U ostalnim slučajevima se preporučuje radijacija regionalnih limfnih čvorova.
Ipak, najveće dostignuće je postignuto na polju farmakološkog lečenja, a pokazano je čak i da simultana primena lekova tokom perioperativnog perioda (npr. peritumorska infiltracija lokalnog anestetika), signifikantno poboljšava ishode bolesti, tzv. disease-free survival (DFS) i overall survival (OS). U odnosu na ekspresiju pojedinih tumor markera (receptora za hormone – progesteronski, estrogenski i HER2 protein), postoji nekoliko podtipova KD. Zna se da je marker loše prognoze hiperekspresija HER2 receptora, a prva HER2+ usmerena terapija (trastuzumab) odobrena je još 1998. godine. Danas je standard dodavanje trastuzumaba i pertuzumaba konvencionalnoj hemioterapiji, pre svega radi izbegavanja režima sa antraciklinskim citostaticima i redukcije kardiotoksičnosti. U nekim slučajevima mogu se dati i druge klase lekova (lek-antitelo konjugati, inhibitori ciklin-zavisnih kinaza), a moguće su i kombinacije sa paklitakselom i dodavanje neratiniba ukoliko su zahvaćeni regionalni limfni čvorovi. Najčešći podtip KD (70% slučajeva) je ER+/HER2−. Ovaj podtip pokazuje izvanrednu heterogenost u pogledu odgovora na standarne protokole lečenja, visok stepen recidiva (i do 44%) a istovremeno ima i varijabilnu prognozu, zbog čega predstavlja izazov za savremenu kliničku praksu. Aktuelne terapijske strategije za visokorizične pacijente sa ER+/HER2− formom ranog KD podrazumevaju: neoadjuvantnu ili adjuvantnu hemioterapiju, dugotrajnu adjuvantnu hormonsku terapiju sa ili bez usmerene terapije, uključujući inhibitore ciklin zavisnih kinaza, i poli(ADP-riboza) polimerazne inhibitore za pacijente sa patogenim BRCA mutacijama. Najlošiju prognozu imaju tzv. trostruko-negativni KD (ER−PR−/HER2−) kada je ”zlatni standard” primena inhibitora kontrolnih imunoloških punktova (npr. pembrolizumab). U ovom tipu se, pored konvencionalne (doksorubicin, ciklofosfamid, epirubicin, karboplatina, kapecitabin), mogu davati i inovativni lekovi (olaparib). Za pacijentkinje sa malim tumorom (≤ 5 mm, pT1a) bez zahvaćenosti limfnih čvorova, standardni pristup je inicijalna hirurška resekcija bez adjuvantne hemioterapije. Ukoliko je pak tumor veći (≤10 mm, pT1b), opcije su ili neoadjuvantna hemioterapija praćena hirurgijom ili hirurgija nakon koje sledi adjuvantna hemioterapija. Za još veće tumore (preko 1 cm) neophodni su režimi sa antraciklinima i taksanima. Prema tome, optimalne strategije lečenja zahtevaju personalizovani pristup da bi se unapredila efikasnost lečenja, minimalizovali neželjeni efekti terapije i poboljšalo preživljavanje pacijentkinja, što opravdava značaj ove edukacije.